كلما يرى الأطباء المزيد والمزيد من مرضى فيروس كورونا المستجد، فإنهم يلاحظون اتجاهًا غريبًا: المرضى الذين تكون مستويات تشبع الأكسجين في الدم لديهم منخفضة للغاية ولكنهم لا يكادون يلهثون من أجل التنفس.

هؤلاء مرضى تمامًا، لكن مرضهم لا يظهر مثل متلازمة ضيق النفس الحادة (ARDS)، وهو نوع من فشل الرئة معروف منذ تفشي عام 2003 لفيروس تاجي “سارس” وأمراض الجهاز التنفسي الأخرى. من الواضح أن رئتيهما لا تعمل على أكسجين الدم بشكل فعال، ولكن هؤلاء المرضى يقظون ويشعرون بحالة جيدة نسبيًا، حتى عندما يناقش الأطباء ما إذا كان يجب تنبيبهم عن طريق وضع أنبوب تنفس أسفل الحلق.

القلق من هذا العرض التقديمي، المسمى “نقص الأكسجة الصامت”، هو أن المرضى يأتون إلى المستشفى في حالة صحية أسوأ مما يدركون. ولكن قد تكون هناك طريقة لمنع ذلك، وفقًا لمجلة نيويورك تايمز  من قبل طبيب قسم الطوارئ ريتشارد ليفيتان (Richard Levitan). إذا تم إعطاء المرضى أجهزة مراقبة الأكسجين “تسمى أجهزة قياس النبض” لمراقبة أعراضهم في المنزل، فقد يتمكنون من طلب العلاج الطبي في وقت أقرب، وتجنب أكثر العلاجات الغازية عندما تسوء حالتهم.

قال الدكتور مارك موس (Marc Moss)، رئيس قسم علوم الرئة وطب الرعاية الحرجة في حرم جامعة كولورادو أنشوتز الطبي: “هذه ليست ظاهرة جديدة”. وقال موس لـسينس لايڤ إن هناك حالات أخرى يكون فيها المرضى منخفضين للغاية في الأكسجين ولكن لا يشعرون بأي اختناق أو نقص في الهواء. على سبيل المثال: تتسبب بعض عيوب القلب الخلقية في تجاوز الدورة الدموية للرئتين، مما يعني أن الدم ضعيف الأكسجين.

ومع ذلك، فإن الفهم المتزايد بأن الأشخاص الذين يعانون من كوفيد-19 قد يظهرون مع أعراض فيروس التاجي غير النمطية يغير الطريقة التي يعالج بها الأطباء.

يبحث عن الهواء!

وقال موس إن مستويات الأكسجين في الدم الطبيعية تبلغ حوالي 97٪، ويصبح الأمر مقلقًا عندما تنخفض الأرقام إلى أقل من 90٪. عند مستويات أقل من 90٪  قد لا يحصل الدماغ على الأكسجين الكافي، وقد يبدأ المرضى في الشعور بالارتباك أو الخمول أو الاضطرابات العقلية الأخرى. مع انخفاض المستويات إلى الثمانينيات أو أقل، يزداد خطر تلف الأعضاء الحيوية.

ومع ذلك، قد لا يشعر المرضى بالضيق الشديد كما هم. قالت دكتورة أستا تشيكرا (Astha Chichra)، طبيبة العناية المركزة في كلية الطب بجامعة ييل، إن الكثير من مرضى الفيروسات التاجية يظهرون في المستشفى مع تشبع الأكسجين في الثمانينات المنخفضة لكنهم يبدون مرتاحين ويقظين إلى حد ما. قد يكون لديهم ضيق في التنفس قليلاً، ولكن ليس بما يتناسب مع نقص الأكسجين الذي يتلقونه.

وقال موس إن هناك ثلاثة أسباب رئيسية تجعل الناس يشعرون بضيق التنفس أو صعوبة التنفس. الأول هو شيء يعيق مجرى الهواء وهو ليس مشكلة في كوفيد-19. الثاني هو عندما يتراكم ثاني أكسيد الكربون في الدم.

الثالث هو ذات الأهمية الخاصة في أمراض الجهاز التنفسي، وهي انخفاض الامتثال للرئة. يشير امتثال الرئة إلى السهولة التي تتحرك بها الرئتان وتخرج مع كل نفس، في الالتهاب الرئوي وفي متلازمة ضيق النفس الحادة (ARDS)، تملأ السوائل الموجودة في الرئتين أكياس هواء مجهرية تسمى الحويصلات الهوائية، حيث ينتشر الأكسجين من الهواء إلى الدم. عندما تمتلئ الرئتان بالسوائل تصبح أكثر مشدودة وأكثر صلابة، ويجب أن يعمل صدر الشخص وعضلات البطن بشكل أكبر لتوسيع وتقلص الرئتين من أجل التنفس.

يحدث هذا في COVID-19 الشديد أيضًا، ولكن في بعض المرضى لا يكفي تراكم السوائل لجعل تصلب الرئتين بشكل خاص. قد تكون مستويات الأكسجين لديهم منخفضة لسبب غير معروف لا ينطوي على تراكم السوائل – وهو سبب لا يؤدي إلى حاجة الجسم للتلهف من أجل التنفس.

العمل على التنفس

ما يجري بالضبط غير معروف حتى الآن.

قال تشيتشرا أن بعض هؤلاء المرضى قد يكون لديهم ببساطة رئتين صحيتين إلى حد ما، وبالتالي لديهم امتثال للرئة (أو المرونة) – لذلك لا توجد مقاومة كبيرة في الرئتين عندما يستنشق الشخص ويزفر – ليشعر أنه ليس لديه نقص في الهواء حتى عندما تصبح رئتيهما أقل فعالية في نشر الأكسجين في الدم. قد يكون لدى الآخرين وخاصة مرضى الشيخوخة  أمراض مصاحبة تعني أنهم يعيشون مع مستويات منخفضة من الأكسجين بانتظام، لذلك فهم معتادون على الشعور بالخمول إلى حد ما.

افتتحت صحيفة نيويورك تايمز حول هذه الظاهرة، أن نقص عدم إحتياجك للهواء قد يكون بسبب مرحلة معينة من فشل الرئة الناجم عن COVID-19. وكتب أنه عندما يبدأ فشل الرئة لأول مرة  قد يهاجم الفيروس خلايا الرئة التي تصنع مادة خافضة للتوتر السطحي، وهي مادة دهنية في الحويصلات الهوائية مما يقلل من التوتر السطحي في الرئتين، مما يزيد من امتثالها. كتب ليفيتان أن التوتر السطحي المتزايد يؤدي إلى عدم انكماش السطح إلى أن تنحسر الحويصلات الهوائية، ولكن إذا لم تكن مليئة بالسوائل فلن تشعر بالتصلب. هذا يمكن أن يفسر كيف تفشل الحويصلات الهوائية في أكسجة الدم دون أن يلاحظ المريض الحاجة إلى اللهاث لمزيد من الهواء.

وقال موس إن الفيروس قد يسبب نقص الأكسجة عن طريق إتلاف الأوعية الدموية التي تؤدي إلى الرئتين. عادةً عندما يكون المريض مصابًا بالالتهاب الرئوي، تتقلص الأوعية الدموية الدقيقة حول المناطق المليئة بالسوائل في الرئتين (تسمى تضيق الأوعية الناجم عن نقص الأكسجين): عند الشعور بنقص الأكسجين في المناطق المتضررة  يحول الجسم الدم إلى أجزاء أخرى أكثر صحة من الرئتين. ولأن الالتهاب الرئوي يملأ الرئتين بالسوائل، سيشعر الشخص بالتجويع للهواء واللهاث الى التنفس. لكن أوعيتهم ترسل الدم إلى الأجزاء الأقل تضررًا من الرئة، لذلك يبقى أكسجين الدم مرتفعًا نسبيًا  نظرًا للتلف.

في COVID-19  قد يكون هذا التوازن معطلاً. الرئتين ليست مليئة بالسوائل وقاسية جدًا، لكن الأوعية الدموية لا تتقلص وتعيد توجيه الدم إلى البقع الأقل تلفًا، يشعر الناس بالحرية في الاستنشاق والزفير بدون مقاومة، لكن الدم لا يزال يحاول التقاط الأكسجين من الحويصلات الهوائية المتضررة وغير الفعالة.

وقال موس: “ما يحدث على الأرجح هنا هو فقدان تضيق الأوعية الناجم عن نقص الأكسجين لسبب ما، بحيث يتدفق الدم إلى الأماكن التي يوجد بها بعض الضرر للرئتين”. وأضاف أنه يمكن أن يكون أيضاً لمجموعة من العوامل.

“لن أقول أن الحويصلات الهوائية طبيعية وفاعلة بالسطح طبيعي، ولكن عندما يعاني شخص ما من نقص الأكسجة بما لا يتناسب مع ما قد تراه في الرئة، فإن هذا يجعل أخصائيي الرئة يعتقدون أن هناك مشكلة في جانب الأوعية الدموية “.

في صحيفة نيويورك تايمز، يقترح ليفيتان أن المرضى الذين ليسوا مرضى بما فيه الكفاية ليتم إدخالهم إلى المستشفى يتم إعطاؤهم أجهزة قياس النبض، وهي أجهزة يتم تثبيتها على الإصبع لقياس أكسجة الدم. إذا بدأت أرقام الأكسجين في الانخفاض، فقد تكون علامة تحذير مبكر لطلب العلاج الطبي.

قال موس “إنها إمكانية مثيرة للإهتمام”

وقال تشيتشرا إنه حتى بدون مراقبة واسعة النطاق للأكسجين في المنزل، بدأ الأطباء الآن في التمييز بين المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات الأكسجين والذين يعملون بجد للتنفس، وأولئك الذين يعانون من انخفاض مستويات الأكسجين ولكنهم يتنفسون دون ضائقة في وقت مبكر من الوباء. مع العلم أن مرضى COVID-19 يمكن أن يبدأوا في الفشل بسرعة، يميل الأطباء إلى وضع الأشخاص المصابين بنقص الأكسجة على أجهزة التنفس الصناعي بسرعة. قال تشيتشرا الآن أصبح من الواضح أن المرضى الذين لا يكافحون من أجل التنفس غالبًا ما يتعافون دون أن يتم تنبيبهم. قد تعمل بشكل جيد مع الأكسجين الذي يتم توصيله عبر أنبوب الأنف أو قناع غير قابل لإعادة التنفس، والذي يتناسب مع الوجه لتقديم تركيزات عالية من الأكسجين.

وقال تشيترا إن المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجين الذين يتنفسون بسرعة وبجهد مع ارتفاع معدل ضربات القلب يميلون إلى أن يكونوا هم الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية أو تهوية بالضغط الإيجابي غير الغازية. هذا الأخير هو طريقة تستخدم قناع الوجه بدلاً من أنبوب أسفل الحلق ولكنها تستخدم أيضًا الضغط لدفع الهواء إلى الرئتين.

قال تشيتشرا: “إن الاختلاف الرئيسي الذي وجدناه بين هؤلاء الأشخاص هو أن الأشخاص الذين يعملون بجد للتنفس هم الأشخاص الذين يحتاجون عادةً إلى التنبيب”.

المصدر: هـــنا